재활치료 방법
일상생활에서 장해를 줄이고 기능을 호전시키기 위한 방법으로 다양한 재활치료가 시도되고 있습니다. 운동 재학습을 포함한 다양한 치료 방법들이 시행되고 있는데, 이러한 여러 가지 치료들을 환자의 상태에 따라 조합하여 개별적으로 적용되도록 하는 것이 가장 좋습니다.
기본적으로 기능적 훈련을 반복할 수 있는 기회가 주어지도록 하는 것이 중요하며, 의미 있고 도전적이며 성취 가능한 재활 목표를 설정하는 것도 바람직합니다. 재활 목표는 재활치료팀에서 설정하는데 환자와 보호자도 같이 참여하는 것이 좋고, 단기 및 장기 목표로 각각 설정되도록 하는 것이 바람직합니다.
기능적인 재활치료의 종류로는 보행재활, 균형재활, 작업치료, 인지재활, 연하재활, 언어재활 등이 있습니다.
재활치료의 종류
물리치료
치료 목표는 가능한 한 많은 운동 능력을 회복하고 남아있는 장애를 다루도록 하는 것입니다. 보행훈련, 관절운동, 근육강화 운동을 통한 이동, 자세유지 및 균형 등의 기능적 회복을 위한 치료를 시행합니다.
작업치료
적절한 과제를 수행함으로써 더 이상의 악화를 예방하고 기능 유지 및 증진, 가능한 일상생활에서의 독립성을 유지할 수 있도록 하고, 안전하게 활동을 할 수 있도록 하는 것입니다. 상지관절운동, 기능훈련 및 손의 민첩성과 지구력 증진을 위한 치료를 시행합니다.
일상생활동작치료
환자 개인에 맞추어 피로와 에너지 소모를 최소화 한 방법으로 옷 입기, 식사하기 등의 훈련을 시행합니다.
삼킴치료
비디오 연하검사 및 이학적 검사로 삼킴 장애 여부 및 원인을 진단하고 섭식 체위 교육, 연하운동치료 및 전기 자극 등 삼킴장애 치료를 시행합니다.
언어치료
치료 목표는 '또렷하게 말하기'입니다.
• 말 산출을 위한 간접적인 치료
- 발음기관(입술, 혀, 턱, 볼 등)의 기능훈련
• 말 산출을 위한 직접적인 치료
- 호흡치료 / 운율치료
• 실어증, 조음장애, 인지ㆍ의사소통장애를 평가하고 이에 따라 마사지, 발성치료, 언어교육 등을 시행합니다.
뇌졸중 환자 통증치료
뇌졸중 환자에게 흔한 어깨통증을 포함한 다양한 통증의 원인을 진단하고 치료합니다.
반복적 경두개 자기자극치료
연속적인 자기자극으로 대뇌피질의 신경세포를 활성화시키는 방법입니다. 연속적인 자기자극은 다양한 주파수와 강도로 적용했을 때 대뇌피질에 흥분성 또는 억제성 효과를 유발할 수 있고 단기 혹은 장기적으로 대뇌피질 활성도를 변화시킵니다. 대뇌피질의 활성도 변화로 뇌졸중 환자의 마비된 기능이 회복 되도록 합니다.
전산화 인지치료
다양한 영상 및 음성으로 일어진 전산화 인지치료 프로그램을 이용하여 인지영역별 평가를 실시한 후 결과에 따른 맞춤 인지치료를 시행합니다. 컴퓨터 게임과 같이 환자들이 쉽고 흥미 있게 과제를 시행하여 인지기능을 향상시킬 수 있습니다.
급성기 재활
합병증 예방 및 치료
뇌졸중 초기에는 욕창, 흡인성 폐렴, 관절구축, 심부정맥 혈전증 등의 합병증이 흔하게 생길 수 있으므로 이를 예방하는 것이 중요합니다.
1. 욕창
욕창은 거동이 불편한 수많은 질환 중에서 비교적 흔하게 발생하는 심각한 문제입니다.
일반적으로 뇌졸중 환자에서 욕창을 예방하기 위하여 피부 상태에 대한 주기적인 관찰이 필요합니다. 피부가 오랫동안 눌려져 빨개진 부분이 있는지를 확인하여 적절히 체위(자세)를 변동해 주는 것이 중요합니다. 자주 눌리는 부위인 꼬리뼈 등의 압력을 줄여주기 위해 욕창 방지 매트리스를 사용할 수 있습니다.
2. 흡인성 폐렴
뇌졸중 초기에는 의식이 떨어져 있거나 연하 장애가 있는 경우가 많아 흡인성 폐렴이 발생할 확률이 높습니다. 따라서 연하장애가 의심되는 경우는 흡인성 폐렴을 예방하기 위하여 구강 식이를 제한하고, 보다 정확한 삼키는 기능의 평가(비디오 투시 연하검사 또는 연성 내시경 연하검사)를 시행합니다.
평가 결과에 따라 구강 식이 진행에 대해 결정하게 됩니다.
경우에 따라 연하장애 식이가 제공되어야 하는 경우도 있습니다. 연하 장애가 있는 경우에는 이에 대한 연하 재활치료가 조기에 시작되어야 합니다.
3. 관절구축
뇌졸중 후 관절구축 예방을 위해서는 침상에서 올바른 자세 유지가 중요합니다. 손은 가볍게 주먹을 쥐는 형태를 유지하고, 발목은 90도가 유지될 수 있도록 발받침을 잘 만들어주어야 합니다. 빠른 시일 내에 운동을 시작하여야 하고, 가능하다면 조기에 거동할 수 있도록 하는 것이 중요합니다.
4. 골절
뇌졸중 환자는 평형기능 및 몸통 조절능력의 저하, 이동능력의 저하, 하지 위약 등으로 인해 넘어질 위험이 매우 높으며, 이로 인해 골절이 발생할 수 있습니다. 골절이 발생한 경우에는 재활치료에 많은 지장을 주게 되므로, 이에 대한 예방이 매우 중요합니다.
5. 중추성 통증
뇌졸중 후 중추성 통증은 뇌졸중 환자의 감각 이상과 연관되어 발생하는 통증을 의미하며, 통증의 원인이 뇌병변에 의한 것이므로 중추성 통증이라고 합니다. 뇌졸중 환자의 약 5-8%에서 발생하는 것으로 알려져 있으며, 근본적인 치료가 쉽지 않으므로 치료 목표를 통증 감소에 두어야 합니다.
6. 요로감염 및 배변장애
뇌졸중 후 요로감염은 흔히 나타나는 증상으로 적극적으로 예방하는 것이 중요합니다. 48시간 이상의 지속적 도뇨관의 사용은 요로감염의 위험을 높이므로 가능하면 빨리 제거하는 것이 좋습니다.
도뇨관 제거 후 배뇨가 되지 않거나, 배뇨 후 잔뇨가 많이 남는 경우 간헐적 도뇨(Clean intermittent catheterization, CIC)를 시행하게 됩니다. 배변장애가 있는 경우 필요한 적절한 배변훈련 프로그램을 진행하여야 합니다.
기능적 평가
뇌졸중 환자에게 표준화되어 있으며 근거가 확실한 포괄적 평가를 시행하는 것이 환자의 적절한 치료와 치료 효과 판정을 위해 매우 중요합니다. 뇌졸중 환자에 대한 기능 평가의 목적은 환자의 장애 상태를 분석하고, 이를 기본자료로 삼아 재활치료 기간 동안 기능적 수행능력의 변화 정도를 측정함에 있습니다.
- 운동기능 평가
- 인지기능 평가
- 삼킴 기능 평가
- 일상생활 수행 능력 평가
이러한 평가는 환자의 신경학적 상태와 기능 수준을 기술하고, 필요한 경우 가족의 지지에 대해 언급할 수 있게 하며, 삶의 질 및 예후를 예측하는데 도움을 줄 수 있습니다.
급성기 이후 재활
운동기능 재활
운동기능 재활은 기본적으로 관절의 가동 범위를 유지하고, 마비된 부분의 근력을 증강시키며 심폐지구력을 향상시키기 위하여 시행됩니다. 이러한 운동기능 재활을 통하여 뇌졸중 환자에서 운동기능의 기능적 향상이 나타나게 됩니다.
최근 시행되고 있는 건측(정상측) 상지운동 제한치료법(Constraint-Induced Movement Therapy,CIMT)은 편마비 환자의 환측(患側) 상지기능의 개선을 위한 치료법으로 손목의 신전(손등 방향으로 손목을 구부림)이 어느 정도 가능한 환자에서 효과적으로 상지기능을 회복시키는데 도움이 됩니다.
이 치료법은 건측 상지의 운동을 인위적으로 제한하여 환측 상지를 강제적으로 사용하게 함으로써 환측 상지의 사용을 증가시켜 기능적 호전을 유도하는 원리를 가지고 있습니다.
환자가 균형을 잡고 앉을 수 있으며, 마비측 다리에 어느 정도 힘이 주어지는 경우 보행치료를 고려할 수 있습니다. 고관절(엉덩이관절)을 뒤로 뻗는 근육에 힘이 생기면 서는 자세를 훈련할 수 있습니다.
치료사의 도움을 받아, 서서 체중을 약한 다리에 싣는 연습을 제일 먼저 시행하게 되며, 그다음으로는 평행봉이나 부분체중부하 답차를 이용하여 보행 훈련을 실시하게 됩니다.
치료사의 도움이 점차 필요 없게 되면 보행 보조기, 네발 지팡이, 지팡이를 이용해서 단계적인 보행 훈련을 시행하게 됩니다. 평지에서의 보행을 충분히 수행할 수 있게 되면 계단 및 경사로를 걷는 훈련을 하게 됩니다.
그 외 경직과 구축을 예방 및 치료하기 위하여 적절한 자세, 관절운동, 신전운동, 부목, 또는 수술적 교정이 필요할 수 있으며, 적절한 약물치료도 고려할 수 있습니다.
인지기능 재활
뇌졸중 후 인지기능 손상의 빈도는 10-82%로 매우 다양하게 보고되고 있습니다. 인지기능이라는 것은 뇌 부위에서 입력과 출력을 모두 포함하는 것으로 지각, 분석, 언어, 기억, 판단을 포함하는 매우 복잡하고 포괄적인 기능입니다.
뇌졸중 환자에서는 뇌 손상의 위치 및 정도에 따라 다양한 인지기능 장애를 보이게 됩니다. 이러한 인지기능 손상 정도에 따라 뇌졸중 환자의 학습능력이 결정되게 되므로 재활과정의 성공여부에 큰 영향을 미치게 됩니다. 또한 인지기능 평가의 결과에 따라 재활치료의 방법이 달라질 수 있으므로,
인지기능 손상에 대한 조기진단과 치료 또한 매우 중요합니다.
자주 하는 질문
뇌졸중 환자의 운동기능은 어떻게 회복되나요?
뇌졸중의 회복은 시기에 따라 차이가 있습니다. 급성기 및 아급성기인 뇌졸중 후 3개월 이내에 비교적 회복 속도가 빠르지만 그 이후에도 회복은 지속적으로 이루어집니다. 이러한 회복은 뇌 병변의 크기 및 위치에 따라서도 차이를 보입니다.
즉, 중간뇌동맥에 경색이 발생하는 경우 주로 팔의 기능이 더 많이 떨어지고 보행은 어느 정도 가능한 수준까지 회복될 수 있습니다. 전뇌동맥의 경우에는 다리의 기능 회복이 늦고, 손의 기능은비교적 회복이 잘 되는 편입니다.
뇌졸중 환자의 예후는 어떤가요?
뇌졸중의 예후는 원인, 뇌 병변의 정도나 위치, 환자의 나이나 의지, 가족과 사회의 도움 정도 등에 의해서 영향을 받습니다. 이전에 뇌졸중이 있었던 경우, 나이가 많은 경우, 대소변 실금이 있는 경우, 시공간 감각이 떨어져 있는 경우 등은 예후가 나쁜 것으로 보고되어 있습니다.
전체적으로 10% 정도의 환자는 완전 회복이 되어 장애를 남기지 않으며, 또 다른 10%의 환자는 장애가 아주 심하게 남아 어떤 치료로도 회복이 잘 안되며, 나머지 80%의 환자는 재활치료를 통해 많은 회복을 기대할 수 있다고 알려져 있습니다.
또한 뇌졸중 환자의 70% 가량은 독립적인 일상생활 동작 수행이 가능하며, 80%에서는 독립적인 이동이 가능합니다. 뇌졸중 환자의 30% 정도는 직업을 가지고 일을 할 수 있으며, 40% 정도에서 는 사회생활이 가능합니다.
죽은 뇌세포는 재생이 안 되나요?
일단 뇌세포가 죽은 경우에는 재생이 잘 안됩니다. 하지만 부분적으로 손상이 있는 경우에는 일부 기능이 회복될 수 있습니다. 그것은 뇌출혈이든 뇌경색이든 차이가 없습니다. 이러한 기능 회복은 손상된 뇌세포가 하던 역할을 손상되지 않은 뇌세포가 일부 대신함으로써 가능합니다.
우리 뇌에는 수많은 뇌세포가 있습니다. 따라서 뇌세포의 일부분이 죽더라도 재활 치료를 통하여 그 기능을 다른 뇌세포에서 일부 대신할 수 있게 되는데, 이를 ‘뇌 가소성’이라고 합니다. 최근에는 뇌 가소성을 촉진하기 위해 경두개 자기자극, 경두개 직류자극 같은 뇌 자극술이 치료에 사용되기도 합니다.
근육의 경직이 무엇이며 치료는 어떻게 하나요?
경직은 중추신경계(뇌와 척수) 손상에 의해 정상적으로 억제되던 반사가 증가되어 나타나는 현상입니다. 뇌졸중 초기에는 잘 나타나지 않다가 시간이 지나면서 차츰 증가된 이후 조금씩 감소하게 됩니다. 보통 추운 날씨에 증가되고 다른 안 좋은 자극이 몸에 가해지는 경우에도 증가됩니다. 즉 소변에 염증이 있거나 변비가 있는 경우,
몸의 다른 부위에 염증이 있는 경우 등에도 경직은 심해질 수 있습니다. 따라서 경직이 심해지는 경우에는 나쁜 자극이 될 만한 요인이 있는지 주의 깊게 살펴보는 것이 매우 중요합니다.
경직에 대한 치료는 여러 상황을 복합적으로 고려해서 시행하여야 하며, 경직을 줄이는 것이 환자에게 도움이 된다고 판단되는 경우에 치료하게 됩니다.
경직을 줄이는 약물을 복용하는 경우에는 인지기능을 저하시킬 수 있으므로 반드시 의사를 통하여 주의 깊게 사용하여야 하며, 보툴리눔 독소(보톡스)나 알코올 및 페놀 등의 약물을 해당 근육이나 신경 주위에 직접 주사하여 경직을 치료하기도 합니다.
언어는 언제 회복되나요?
언어기능이란 말을 이해하고 표현하는 능력을 말합니다. 언어장애는 뇌졸중 초기에 흔히 나타나며, 뇌졸중 부위에 따라 증상은 다양하게 나타납니다. 보통 오른손잡이의 경우 왼쪽 뇌에 언어중추가 있으며, 이러한 언어영역은 크게 운동언어영역과 감각언어영역으로 나뉩니다.
따라서 언어장애도 운동언어장애와 감각언어장애로 나뉘는데, 운동언어장애의 경우에는 한 단어마다 천천히 말하는 양상을 띠며, 감각언어장애의 경우에는 말은 유창하게 잘하는 것 같아 보여도 연결되는 말이 이해할 수 없는 양상을 보이게 되는데, 보통 운동언어장애보다 감각언어장애가 회복이 더 잘되는 것으로 알려져 있습니다.
언어장애는 대개 뇌졸중 후 3개월에서 6개월 이내에 회복이 일어나지만 길게는 1년까지도 회복이 진행될 수 있습니다. 회복되는 정도와 양상은 뇌졸중 초기에 언어장애가 어느 정도 심하게 있었는지 여부와 언어장애의 종류 등과 관련이 있습니다.
기도 절개한 부분을 언제쯤 막을 수 있나요?
기도(숨구멍) 절개술은 숨을 잘 쉬지 못할 때 시행하게 되며, 그 이후 절개 부위를 막기 위해서는 숨 쉬는 것에 대한 몇 가지 평가를 통하여 막는 연습을 시작할 수 있습니다.
먼저 규칙적으로 숨을 편안하게 쉬는지 보아야 합니다. 또한 일반적인 몸 상태가 어떠한지에 대한 확인이 필요합니다. 열이 나거나 가래가 많은 경우에는 기도 절개 부위를 막는 훈련을 시행하기가 어렵습니다. 기도 절개 부위를 막기 위해서는 혼자서 가래를 뱉을 수 있어야 합니다. 이러한 조건들이 모두 충족되면 낮 시간 동안 먼저 훈련을 시작합니다.
처음 30분 정도를 막아본 후에도 잘 견딘다면 다음날에는 1시간 정도를 막아 봅니다. 점차적으로 시간을 늘리면서 낮 동안 계속해서 기도 절개 부위를 막은 채로 생활할 수 있으면, 보호자가 지켜보는 가운데 저녁에도 막는 연습을 시작하게 됩니다. 3일 내내 기도 절개 부위를 막은 채 생활할 수 있다면,
그 이후 기구를 제거하고 절개 부위를 완전하게 막을 수 있습니다.
하지만 음식을 먹을 때나 먹고 나서 사래가 들린다고 하면 이는 음식물이 기도로 들어가서 흡인성 폐렴이 발생할 수 있으므로 이러한 문제들이 완전하게 없어졌을 때 막는 연습을 시작하는 것이 좋습니다.
언제 입으로 먹을 수 있는지요?
처음에는 의식이 없고 혀나 목의 운동기능이 떨어지고 감각이 떨어져 음식물을 삼킬 때 사래가 들리게 됩니다. 뇌졸중 환자의 50% 정도가 삼키는데 어려움을 가지고 있으며, 30%에서는 3개월까지 이러한 증상이 지속되며, 15% 정도는 6개월까지 지속됩니다.
입안에 있는 음식물을 넘기지 못하고 마비된 쪽 입에 머금고 있을 때, 기침을 잘 하지 못할 때, 물 종류를 먹었을 때 기침을 하는 경우, 식사를 거부하는 경우 등에는 사래가 들릴 수 있으므로 특히 주의를 기울여야 합니다. 목젖반사(목젖을 자극하였을 때 구역질이 나오는 반사)가 없다고 해서 반드시 사래가 들리는 것은 아닙니다.
식사를 입으로 하기 위하여 환자들의 운동 및 감각기능이 떨어져 있으므로 먼저 혀 운동 및 입과 목안의 감각을 자극하는 훈련부터 시행하게 됩니다. 이와 같은 훈련을 반복적으로 시행한 후 반고형물(떠먹는 유산균 음식류)부터 소량씩 먹는 훈련을 시행하게 됩니다.
점진적으로 그 양을 늘려나가고 이것이 어느 정도 가능하게 되면 더욱 농도가 낮은 유동음식을 이용하여 훈련을 시행하게 합니다. 이러한 훈련을 하는 동안 사래가 들리면 즉시 중단하고 폐렴이 생기지 않도록 주의 깊게 살펴보아야 합니다.
이와 같은 훈련방법은 보통 콧줄(비위관)로 유동식을 투여하면서 시행하게 됩니다. 어느 정도 충분한 칼로리의 음식을 입을 통하여 먹을 수 있게 되면 콧줄을 제거합니다. 일부 환자의 경우에는 삼킴 운동이 심하게 저하되어 있어서 이 같은 훈련을 시행하더라도 오래 동안 입으로 음식을 삼키지 못하는 경우도 있는데,
이때에는 콧줄을 계속해서 끼고 있는 것보다 배에 관(위장루)을 삽입하여 위에 음식을 직접 주입하는 방법을 사용하는 것이 좋습니다. 콧줄을 빼고 입으로 먹을 수 있는지를 보다 정확하게 확인하기 위하여 비디오 삼킴 촬영술을 실시합니다.
이 검사를 통해 삼키는 동작이 안전하게 이루어지는지 확인이 되면 비로소 입을 통하여 먹는 훈련을 시작하게 됩니다.
기억력은 차차 돌아오나요?
일반적으로 기억력은 점차적으로 회복이 됩니다. 기억 중에서도 특히 오래된 기억이 더욱 잘 회복됩니다. 즉 어렸을 때의 일이라든지 시간이 비교적 오래 지난 일 등을 더욱 잘 기억합니다. 하지만 아침에 어떤 반찬으로 식사를 했는지 등의 비교적 최근 기억들은 회복이 느린 경우가 많습니다.
균형감각이 떨어지는데 치료는 가능한가요?
균형감각은 복잡하고 복합적인 기능입니다. 사람이 특별하게 주의를 기울이지 않더라도 가만히 잘 서 있을 수 있는 것은 적절한 자극이 감각기관을 통하여 뇌로 전달되어 그 정보를 잘 이해한 후 동작을 계획해서 근육기관 등에 명령을 내려 비로소 서 있는 자세를 유지할 수 있도록 하기 때문입니다.
따라서 균형감각의 이상은 감각기관 뿐만 아니라 운동기능에 이상이 있는 경우에도 나타날 수 있습니다. 균형감각에 영향을 줄 수 있는 감각기관들로는 전정기관, 시각, 고유감각 등이 있는데 이와 같은 기관들의 개별적인 문제에 의해서 균형감각 이상이 나타날 수 있습니다.
소뇌는 전정기관과 많은 연관이 있어서 소뇌에 손상이 있는 경우에는 균형감각이 심하게 떨어지는 경우가 흔합니다. 고유감각은 뇌 뿐만 아니라 척수에 문제가 있는 경우에도 발생하게 되는데, 눈을 뜨고 있을 때는 자세를 잘 유지하다가 눈을 감았을 때 몸이 흔들리는 경우에는 척수의 문제로 인하여 고유감각이 떨어지지는 않았나 의심해 보아야 합니다.
균형감각 이상은 자신의 몸을 거울 등을 통하여 눈으로 직접 확인하면서 반복적으로 자세를 수정해 주는 등의 방법을 통하여 치료하게 됩니다. 또한 환자의 균형을 깨트릴만한 자극이나 변화를 주변에서 전달하면서 환자로 하여금 계속해서 그 균형변화에 반응을 하도록 유도하는 방법을 통하여 치료를 하게 됩니다.
운전해도 되나요?
뇌졸중 환자의 경우에는 운전을 하기 전에 충분한 신체검사가 반드시 필요합니다. 물론 환자분의 장애 정도나 상태에 따라 운전 가능 여부가 달라집니다. 뇌졸중에서는 편마비뿐만 아니라 감각기능에도 이상이 발생합니다. 특히 시야가 줄어드는 증상이 흔하게 발생되며, 시력이 감소하거나 자신도 모르게 한쪽을 아예 무시해 버리는 경우도 나타날 수 있습니다.
주의할 점은 운동기능 장애의 경우에는 그 정도를 파악하는 것이 쉽지만 감각기능 장애의 경우에는 자칫 잘못하면 무시해 버리기가 쉽습니다. 따라서 운전을 하기 전에 충분한 신체검사를 통해 본인의 문제를 파악하고 보다 정확하게 검증을 받는 것이 매우 중요합니다.
