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• 콘텐츠명 : 조산
여긴 레이어~
개요
조산은 전체 분만의 6~15% 정도이고, 국내에서는 매년 약 3만 명 안팎의 조산아가 발생합니다. 통계청 자료에 의하면 매년 조산율은 2007년 5.2%에서 2019년 8.1% 로 꾸준히 증가하고 있습니다. 신생아 사망의 80%가 조산으로 인해 일어나며, 신경학적 합병증의 반 이상이 조산아에서 발생하는 것으로 보고되는 등, 조산은 신생아 사망과 이환의 가장 중요한 원인이 되고 있습니다. 조산아들은 영아 사망의 절반을 차지할 뿐만 아니라 신경계 발달 장애, 호흡기 합병증 등으로 추후 장애를 갖고 살게 되는 경우가 많으므로, 가정과 의료의 체계를 넘어 사회경제적인 문제로 대두되고 있습니다.
그러나 아직까지도 조산의 정확한 원인을 밝힐 수 없는 경우가 대부분입니다. 이는 조산이 하나의 특정한 원인만으로 발생하는 것이 아니고, 다양한 원인과 기전이 작용하여 발생하는 경우가 많기 때문입니다. 전세계적으로 조산에 대한 다양한 원인을 밝히고 치료에 대한 명확한 기준을 마련하려는 연구가 지속적으로 시행되고 있습니다. 그러나 아직까지도 조산율은 뚜렷한 감소를 보이지 않은 채로, 많은 산모/보호자들이 조산과 관련한 걱정을 가지고 있는 것이 현실입니다. 하지만, 어떤 상황에서는 정기적으로 산전 관리를 받음으로써 조산이 예방되거나, 치료를 통하여 출산 후 신생아의 예후를 향상시키는 경우도 있습니다.
개요-정의
조산은 임신기간을 기준으로 하여 37주 이전의 분만을 말합니다. 유산이 통상 임신 20주 이전의 임신 종결을 의미하므로, 조산은 20주를 지나 36주 6일 사이의 분만을 의미하게 됩니다.
개요-종류
조산은 원인에 따라 임상적으로 세가지 범주로 구분할 수 있는데 ① 자연적인 조기진통으로 인한 조산, ② 조기 양막 파수로 인한 조산, ③ 임신부나 태아의 내과적 혹은 산과적 문제에 대한 치료를 위해 의학적으로 조기 분만을 유도한 경우로 나눌 수 있습니다. 이 중 자연적인 조기 진통과 조기 양막 파수로 인한 조산이 전체 조산의 75% 이상을 차지하고 있습니다. 자연적인 조기진통은 조산의 가장 큰 부분을 차지하고 있어서, 이를 예방하거나, 치료하려는 다양한 시도들이 있고, 이에 대한 약제들이 실제 치료에서 사용되고 있습니다.
개요-원인
조산의 원인은 조기진통, 조기 양막 파수, 자궁 경관 무력증, 임신 시 출혈, 산모의 생활습관(흡연이나 불법 약물 복용 등), 유전적인 요인, 감염, 자궁기형, 다태 임신 등을 들 수 있습니다.
조기진통의 원인은 다양한데, 자궁내 감염이나 염증, 자궁의 과도한 팽만, 모체-태아 스트레스, 조기 자궁 경부 변화 등이 주요한 원인입니다. 그 외에 체질량지수가 아주 낮거나, 영양결핍, 흡연 등도 위험인자로 꼽힙니다. 이전의 조산 과거력은 현재 임신에서 조산의 가장 강력한 위험인자 중 하나입니다.
결론적으로, 조산은 어느 한 가지 원인만으로 발생하는 것이 아니라, 다양한 원인이 복합적으로 작용하여 발생합니다. 그렇기 때문에 예방법이나 치료법을 개발하는데 많은 어려움이 있습니다.
증상
조기진통의 경우 진통의 강도 및 주기가 다양하고 산모가 느끼는 주관적인 증상도 다양합니다. 임상적으로 처치가 필요한 조기진통은 대개 규칙적이면서 지속적이고, 시간이 지남에 따라 조금씩 더 강한 진통이 발생하게 됩니다. 이 경우 질 출혈이 동반되기도 하고 조기 양막 파수가 발생하는 경우도 있습니다. 과거에는 20분 동안 네 번, 혹은 60분 동안 여덟 번 이상의 자궁수축이 있으면서, 자궁 경부의 진행성 변화가 있는 경우에 조기 분만 진통으로 진단을 내렸습니다. 현재는 조기 분만 진통을 특정한 자궁 수축의 횟수나 자궁 경부의 상태로 제한하지 않고, '임신 37주 이전에 자궁 경부의 변화를 동반하는 규칙적인 자궁 수축'으로 정의하고 있습니다. 하지만 임신 중 흔히 발생하는 가진통은 정상적인 현상이며 분만으로 이어지지 않기 때문에 입원이나 치료가 필요하지 않습니다.
그러나 산모 스스로 조기진통의 구별이 어려울 수 있으므로 이상 징후가 느껴지는 경우에는 즉시 병원에 방문하여 진찰을 받아야 합니다. 진통이 전형적이지 않은 경우도 있어 간혹 요통이나 골반이 내려앉는 느낌으로 나타나기도 하며 질 분비물이 비정상적으로 증가하기도 합니다. 따라서 질 분비물 증가, 물 같이 흐르는 질 분비물, 출혈, 규칙적인 복통이나 다른 때와 달리 통증이 발생한 경우에도 즉시 병원에 방문하여 진찰을 받아야 합니다.
진단 및 검사
조기진통은 '임신 37주 이전에 자궁 경부의 열림이나 얇아짐이 동반되는, 규칙적이고 아픈 자궁수축이 있는 경우'에 임상적으로 진단합니다. 그러나 자궁 수축이 있어 방문한 산모 중 약 30%는 입원 후 저절로 증상이 사라지며, 약 50%는 조산으로 이어지지 않고 임신 37주 이후에 만삭분만하는 것으로 보고됩니다. 그렇기 때문에 증상만으로 조기진통을 진단하는 것은 무리가 있습니다. 임신 37주 이전에 규칙적인 자궁수축을 호소하는 모든 산모들을 조기진통으로 진단하고 입원하여 치료하는 것은 비용과 효과, 부작용 등을 고려해야 하므로 실제 치료가 필요한 산모를 가려내는 것이 중요합니다. 그래서 병원을 방문하면 자궁 수축 검사, 자궁 경부 검진, 초음파 검사, 생화학 표지자 등의 검사를 받게 됩니다.
1. 자궁경부 검진
내진을 통하여 자궁 경부의 변화를 확인하는데, 어느 경우는 눈으로 자궁 경부가 열려 있는 것을 확인할 수도 있습니다. 자궁경부를 통해 양수가 흘러나오는 것이 보이거나, 질 내 고인 분비물을 채취하여 양막이 파수(양막안에서 양수가 터져 나옴)되지 않았는지 확인합니다. 또한 분비물을 채취하여 생화학적 표지자 검사를 하기도 합니다.
2. 초음파 검사
태아의 체중과 위치, 자세 및 태아의 건강을 평가하고 태반의 위치와 양수량 등을 평가합니다. 이 때 경질초음파를 통하여 자궁 경부의 길이를 측정하는데, 자궁 경부 길이가 짧아진 경우는 조산의 위험성이 있는 것으로 고려할 수 있습니다. 자궁 경부 길이는 임신 중기 무증상 산모에서도 조산의 위험도를 평가하는 주요한 방법이 됩니다. 임신 16~28주 사이에 자궁경부 길이가 20~25 mm 이하인 경우 임신 37주 이전의 조산 위험이 증가하며, 자궁 경부 길이가 짧을수록, 자궁 경부 길이가 짧아지는 시기가 빠를수록 조산의 위험도는 더 증가합니다. 따라서 경질초음파 검사는 조기진통이 있는 산모 뿐만 아니라, 무증상의 산모에서도 조기 분만의 위험성을 예측하기 위해 시행되기도 합니다.
3. 생화학적 표지자 검사
자궁경부 검진이나 초음파 검사와 함께 자궁경부 분비물에서 태아 섬유 결합소(fetal fibronectin)와 같은 생화학적 표지자를 검사하여 조산을 예측하기도 합니다.
치료
조기 분만 진통에 대한 완벽한 치료는 현재까지는 없습니다. 다만 임신의 기간을 다소 연장시켜 추후 조산아의 예후를 개선시키기 위한 시도로 여러 약제들이 사용되고 있을 뿐이며 이러한 약제들도 부작용과 단점이 있으므로 산모의 상태에 따라 사용여부를 선별하여 결정하게 됩니다.
1. 스테로이드 투여
임신 34주 미만의 경우 태아의 폐성숙을 돕기 위해 스테로이드를 투여합니다. 스테로이드의 사용은 추후 신생아 호흡 곤란 증후군, 괴사성 장염, 뇌실내 출혈, 그리고 전반적인 주산기 사망(overall perinatal death)을 줄일 수 있기 때문에 조산아의 예후를 호전시킬 수 있습니다.
2. 프로게스테론 요법
조기진통이 있는 경우에 프로게스테론을 투여하는 것은 그 효과가 확인되지 않았습니다. 다만, 조산병력이 있는 임신 중기 무증상 임신부나, 자궁경부 길이가 짧은 임신부에게 예방적으로 프로게스테론을 투여하는 것은 조산을 예방하는데 효과적입니다.
다태 임신의 경우는 조산예방을 위한 프로게스테론의 효과가 아직 명확하지 않습니다.
3. 자궁 수축 억제제
조산방지를 위해 사용하는 자궁 수축 억제제는 각각의 부작용이 있습니다. 따라서 조기진통 산모에서는 약제의 안정성을 고려해야 합니다. 또한 감염이 동반되어 있거나 태반조기박리 로 인한 질 출혈이 있는 경우 분만을 하는 것이 모성의 감염을 예방하고 회복에 도움을 줄 수 있습니다. 따라서 자궁 수축 억제제의 사용은 산모와 태아의 상태, 임신 주수 등을 고려하여 투약 여부 및 투약 종류를 결정하게 됩니다
자궁 수축 억제제의 사용 목적은 임신을 만삭까지 유지하고자 하는 것이 주 목적이 아니라, 조산으로 인한 태아 합병증을 감소시키기 위해 사용하는 스테로이드(태아 폐성숙 유도제) 투약 시간을 벌기 위함입니다. 따라서 임신 주수를 확인하여 폐성숙 주사가 필요하지 않은 34주 이후의 조기 진통의 경우 의료진은 자궁 수축 억제제 투여 보다는 출산을 시키는 쪽으로 결정을 하게 됩니다. 반대로 34주 이내의 조기진통의 경우 스테로이드 투약을 위해 적어도 48시간동안 자궁 수축 억제제를 투여하게 됩니다. 그러나 34주 미만이더라도 임산부나 태아가 분만을 해야 하는 상태라면 약제를 사용하지 않고 분만을 진행시킬 수 있습니다. 자궁 수축 억제제에는 다음과 같은 약제들이 있습니다.
1) 베타 교감 신경 작용제
리토드린(ritodrine)은 베타 교감 신경 수용체를 자극하여 자궁 근육 이완을 유도하는 약제입니다. 베타 교감 신경 수용체는 혈관, 폐, 심장, 췌장 등에도 존재하기 때문에 리토드린 투약으로 저혈압, 두통, 구역, 구토, 빈맥, 부정맥, 심근허혈, 폐부종, 고혈당 등의 부작용이 발생할 수 있습니다. 따라서 투약 동안 주기적인 활력징후, 전해질 검사, 혈당 검사 등을 하게 됩니다. 심장질환, 부정맥, 당뇨, 천식 등 질병의 과거력이 있으면 투약 전 의료진에게 반드시 알려야 합니다.
2) 칼슘 통로 차단제
대표적 칼슘 통로 차단제로는 니페디핀(nifedipine)이 사용되고 있습니다. 칼슘 통로 차단제는 베타 교감 신경 작용제와 비슷한 자궁 수축 억제효과를 보이면서, 베타 교감 신경 작용제와 달리 폐부종의 위험이 더 적은 것으로 알려져 있습니다. 그러나 심혈관계 이상이 우려되는 산모인 경우 혹은 다태 임신인 경우 니페디핀의 고용량 사용은 주의하여야 합니다.
3) 옥시토신 길항제
옥시토신 길항제인 아토시반(atosiban)은 자궁 근육에만 선택적으로 작용하기 때문에, 산모나 태아에게 부작용을 줄이면서 자궁수축을 억제한다는 장점이 있는 제재입니다. 아토시반은 주로 유럽에서 사용되어 왔으며 베타 교감 신경 작용제와 유사한 자궁 수축 억제 효과를 보이면서, 심혈관계에 미치는 부작용이 적어 산모에게 허용될 수 있는 제제로 인정을 받았습니다. 그러나 비용이 비싸다는 단점이 있습니다.
4) 황산 마그네슘
자간전증 (임신중독증 )의 예방에 사용되는 약물로 조기진통의 치료에도 사용됩니다. 자궁 근육 수축에 억제 작용을 하는 것은 알려져 있지만 그 정확한 기전은 확실하지 않습니다. 자궁 수축을 억제하는 효능에 있어서는 베타 교감 신경 작용제와 비슷한 것으로 알려져 있으나, 부작용도 주의해야 합니다. 많게는 45%의 산모가 안면홍조, 두통, 오심, 폐부종, 안구진탕 등을 경험합니다. 황산 마그네슘으로 인해 신장 기능이 감소하면 마그네슘 배설이 줄어들고 고마그네슘 혈증에 의한 심폐 기능 이상이 생길 수 있습니다.
4. 항생제 치료
조산이 임박한 경우에, 신생아의 B군 연구균 감염병을 예방하기 위하여 예방적 항생제를 투여하게 됩니다.
위험요인 및 예방
조기진통이 발생하면 근본적인 치료가 불가능하기 때문에 조산에 대한 치료는 대부분 예방에 집중되어 왔습니다. 그러나 이러한 노력에도 불구하고 조산의 빈도는 감소하지 않고 있습니다. 이상적인 치료법은 없지만 약제에 의한 치료가 조산 시기를 늦추고, 주산기 예후를 개선시킬 수 있기 때문에 대부분 자궁 수축 억제제의 사용을 고려하게 됩니다. 그러나 자궁 수축 억제제를 투여하기 전에 명백한 자궁내 감염, 치명적인 태아기형, 안심할 수 없는 태아 심박동, 태반조기박리 , 임신종결이 필요한 임신성 고혈압 등의 금기사항이 있는지 확인하여야 하고 부작용에 주의하여 적절히 사용하여야 합니다. 현재도 조산의 원인을 분석하고 이를 예방하고 치료법을 발견하기 위한 노력은 계속되고 있습니다.
지원체계
정부에서는 고위험 임산부에 대한 의료비를 지원하고 있습니다. 지원대상은 다음과 같이 조기진통 이나 양막의 조기파열처럼 조산의 위험이 높은 산모가 포함되어 있습니다. 지원대상: 19대 고위험 임신질환(조기진통, 분만관련 출혈, 중증 임신중독증 , 양막의 조기파열, 태반조기박리 , 전치태반 , 절박유산, 양수 과다증, 양수 과소증, 분만전 출혈, 자궁 경부 무력증, 고혈압, 다태임신, 당뇨병, 대사장애를 동반한 임신 과다 구토, 신질환, 심부전, 자궁 내 성장 제한, 자궁 및 자궁의 부속기 질환)으로 진단받고 입원치료 받은 임산부를 지원합니다
참고 사이트: 고위험 임산부 의료비 지원
참고문헌
대한산부인과학회. 산과학. 6판. 조산. 군자출판사, 2019: p 575-606.
CUNNINGHAM FG, ed. Williams Obstetrics. 25th ed. Preterm birth. New York: McGraw-Hill, 2018: p 803-34.